改善营养的政策减少神经管缺陷

认识和预防神经管缺陷

神经管缺陷(NTDs)是美国最常见的先天性异常之一，发病率仅次于先天性心脏缺陷。

为减少这些毁灭性异常现象的普遍存在所作的努力表明，将基础科学和人口研究转化为保健实践，并从实践转化为公共政策是卓有成效的。

研究：

什么是神经管缺陷？NTD是先天性异常，导致脑和脊髓的正常发育失败。疾病控制和预防的中心（CDC）估计，2005年脊柱裂片双歧稻和脑病的速率，这两种最常见的NTDS形式，分别为每10万个活产，估计有3000名儿童每年出生在美国的每年都有NTD。

通常，将成为中枢神经系统（脑和脊髓）的组织形式作为细胞的平板，后来折叠在本身上以形成封闭的管。这通常在受孕后的四周内发生。在NTDS的儿童中，管的一端未能完全接近。结果是影响颅骨或脊柱的一个或多个先天性缺陷。

一种常见的NTD是无脑畸形，即大脑的大部分不能发育。在其他情况下，部分颅骨可能无法形成，部分大脑可能通过开口延伸或疝出。

另一种形式的NTD是脊柱裂，脊柱不能完全包围脊髓和脊神经。脑膜(包围中央脊髓的组织)可能通过该开口突出形成脑膜突出。如果部分脊髓通过该间隙疝出，形成脊髓脊膜膨出，脊髓和脊神经可能会受到严重和永久的损伤。

这些缺陷通常与其他先天性神经缺陷有关。脑积水(过量的液体在大脑中聚集，压迫正常的脑组织)发生在70-90%的病例中，有三分之一的脊柱裂儿童出现明显的畸形，部分大脑向下移位至颈部(Chiari II型畸形)。这些疾病中的每一种都会导致额外的临床残疾，这取决于受影响的神经系统的特定部位。

临床后果严重，衰弱，不可逆转。脑畸形与生活不相容。脊柱滨二离骨髓形成导致相关的泌尿科，整形外科和神经内后果的瘫痪和丧失，需要多种运营和终身医疗。

什么原因导致NTD？与许多其他先天异常一样，神经性疾病可能由遗传因素、暴露于环境因子、出生损伤或其他不明原因引起。²基础和流行病学研究表明，NTDs是多种环境因素和多种遗传异常相互作用的结果。遗传学和环境之间的这种相互作用被称为环境基因组学。

遗传因素。动物模型和流行病学研究都证明了遗传因素在产生NTDs中的作用。²没有显示单一遗传变异与NTD相关。在动物模型中，超过200个基因的突变可能导致NTD。在人类中，通过缺陷和二级和第三度亲属的儿童兄弟姐妹的NTDS更高的NTD来提出NTDS的遗传基础。

与NTD相关的人体中的特异性遗传变异包括调节叶酸代谢的各种基因中的缺陷。例如，亚甲基四氟乙烯 - 还原（MTHFR）活性的杂合或纯合缺损的妇女具有明显较高的NTDS的出生率;具有纯合缺陷的人的含量为1.8倍的基因常见形式的妇女。

叶酸的作用。与NTDs最常见的环境因素是叶酸(FA)缺乏。FA是维生素b(维生素B-9)，天然存在于绿叶蔬菜、橙子、豆类和牛肝中。正常细胞分裂需要它，因为它在核酸和其他蛋白质的合成中起作用。

20世纪50年代的动物实验表明，喂食FA拮抗剂的大鼠患各种先天性畸形包括NTDs的风险增加。随后的临床研究有力地支持了FA缺乏在引起NTDs中的作用。随机试验和对照临床研究一致表明，膳食补充FA显著降低了NTDs的发生率。英国医学研究委员会1991年的研究表明，补充维生素a可使NTD的复发率降低70%。^3.在计划怀孕之前三个月的叶酸补充剂的匈牙利研究报告了NTDS的主要出现次数减少了90％.4关于群组和病例对照研究的最近审查报告，对NTDS频率的显着降低了对水平的额定频率没有补充的组只有11％到65％

FA缺乏可能是减少摄入或异常代谢的结果。有些人可能具有绝对的FA缺乏，而其他人可能会遗传确定的发酵代谢异常干扰FA新陈代谢。在任何一种情况下，结果都是功能性的FA缺乏，即在易感人物中，可能在神经管的发展中的临界时间内妨碍正常的细胞转换，使其未被正确形成。

FA缺乏导致NTDs的机制尚不清楚。似乎这一机制可能与阻碍FA利用和直接营养缺乏的遗传因素之间的相互作用有关。根据基因-营养交互作用模型，添加叶酸可以纠正主要的脂肪酸缺乏或弥补基因相关的脂肪酸代谢缺陷。例如，MTHFR缺乏症的影响可以通过增加叶酸摄入量而得到显著改善。

实践：

推荐的叶酸补充剂。神经性营养不良相对常见的发生和神经性营养不良与脂肪酸缺乏之间因果关系的有力证据导致了注重增加脂肪酸摄入的保健实践的重要变化。据估计，如果美国所有服用适当补充FA的妇女都服用补充剂，NTDs的发生率可以降低50 - 70%。⁶

1992年，美国公共卫生服务机构建议所有有能力怀孕的育龄妇女至少服用400 μg的维生素a，以降低生下患有NTD的孩子的风险。¹美国女性在美国的食物中的平均叶酸摄入量估计为0.2毫克，或建议日常需求的一半。

1996年，美国预防性服务的工作队建议这些妇女占用含有Fa的补充剂。⁷所有能够成为怀孕的女性的建议是基于怀孕早期需要的意见，往往是在妇女知道她怀孕之前，并且由于妊娠的高比例意外。为患有之前怀孕的女性建议每天摄入4毫克FA，其中患有NTD或正在服用一些干扰FA新陈代谢的药物。

遵守建议有限。实际上，对这些指导方针的遵守是有限的。一项2007年的调查，由March of Dimes Foundation支持⁸在所有接受调查的女性中，只有40%的人表示每天服用含叶酸的补充剂，但81%的人表示知道需要补充维生素a。非白人女性(36%)、高中教育程度低于高中(29%)或年收入低于2.5万美元(32%)的比例最低。不每天服用补充剂的常见原因包括:忘记(33%)、缺乏认识到需要或理由(32%)和依赖均衡饮食(12%)。

同样，新鲜水果和蔬菜的消耗量也很低。在田纳西州，2007年，在接受调查的年收入超过75,000美元的成年人中，只有29%的人每天吃水果和蔬菜五次以上;而在收入低于15,000美元的人群中，只有17%的人这样做。⁹

角色的访问。FA摄入量低的一个原因是很难在当地社区购买新鲜食品。纽约市卫生部的一项研究报告称，在曼哈顿的贫困地区——也就是高危女性人口最多的地区——只有3%的市场携带新鲜的绿叶蔬菜。¹²这些数据与当地食物环境影响摄入的其他研究结果一致。¹¹在孟菲斯收集的数据表明，社区便利店(通常不卖新鲜水果和蔬菜)的密度与非裔美国人的肥胖高度相关。¹²

对其他健康状况的影响。一般营养的改善和叶酸的补充也改善了其他健康状况。健康饮食是对抗肥胖及相关心血管疾病和糖尿病的主要手段。叶酸补充剂可以降低心血管和尿路先天畸形的患病率以及NTDs的发病率。⁴

叶酸补充的局限性。虽然FA补充剂可以大大减少NTD的发生，但它们在某些人口中无效。例如，在加利福尼亚州的拉丁裔人群中没有有效的FA补充。²这表明，某些人群可能在FA反应方面存在遗传变异，或主要有其他导致NTDs的原因。

公共政策:

公共政策在营养中的作用。因此，虽然证据强劲，建议明确，但在实践中，大多数女性都没有足够的意味着降低NTD的风险。NTD与FA的有效性以及自愿补充的无效性的重要性导致了一系列公共政策干预，旨在减少普通人口的FA缺乏率。已提出或实施公共政策干预以解决各种营养问题。许多人与肥胖和心血管疾病有关，包括税收不健康食物的建议¹³，对公立学校提供的食物限制¹⁴，禁止Transfat使用，以及餐馆中食品标签的要求。¹⁵

强制性的谷物防御工事。截至1998年1月，美国食品和药物管理局要求富含富含谷粒的富含富含粒子的谷物，每100克面粉为140μg叶酸¹⁶(“有机”食品除外)，这一水平会使每日脂肪酸摄入量增加0.1毫克。疾病预防控制中心估计，在1995-6年(规定之前)和1999-2000年(规定之后)之间，这一防御导致了26%的NTDs率下降。¹⁷红细胞叶酸水平在1988-94年和1999-2000年间翻了一番。这两项发现通常主要归因于强化，而不是补充努力，并表明强制性公共卫生行动是有效、高效和廉价的。

教育运动。公共卫生教育运动在增加对FA补充的重要性和使用的认识方面取得了成功。例如，荷兰的一个计划，孕妇从28％增加到78％的意识，并使用8％到63％的补充剂超过三年。¹⁸

改善使用FA的政策。其他公共政策干预措施旨在促进进食FA的自然来源，即叶茂盛绿色蔬菜。纽约的回应表明，可以制定并实施基于广泛的政策干预，以成功提高营养，并希望降低NTDS和其他基于营养的疾病的患病率。

为了增加当地新鲜水果和蔬菜的供应，纽约制定了一系列创新政策。其中包括发放1000辆“绿色推车”的许可证，这些推车只能在消费水平较低的社区出售新鲜水果和蔬菜。该项目还为手推车经营者提供小额贷款和技术援助。¹⁹

一个相关的倡议是“健康币”，在这个项目中，食品券接受者每在农民市场消费5美元的食品券，就会得到价值2美元的健康币。^20.这些代金券可以在农贸市场购买更多的水果和蔬菜。2008年至2009年间，在绿色市场购买的食品券增加了一倍多。²¹

其他公开支持的计划也开始了。New York City’s Fresh Retail Expansion to Support Health (FRESH) program includes millions of dollars in tax and real estate benefits and zoning allowances (including a reduction in the minimum parking requirements) for the development of full-line grocery stores in 45 low-income and underserved communities; to qualify, stores must commit a minimum of 500 square feet to the sale of fresh fruits and vegetables.²²在学校日期，国家资助的计划还为选定学校的学生提供，免费，新鲜水果和蔬菜作为小吃（而不是常规膳食服务的一部分）。虽然这些程序没有特别针对妊娠相关的叶酸要求，但它们将通过设计影响这一重要人群。

其他公共政策干预。也有人建议采取其他干预措施来改善营养和脂肪酸的消耗。例如，通过洛杉矶的分区法规来限制快餐店的数量。^23.